Treinar pelo plano ou pela dor?

A pergunta

Quando alguém com dor crônica treina, existe um critério implícito quase sempre: se dói, a carga diminui ou o exercício para. Na literatura isso se chama exercício symptom-contingent, ou seja, condicionado ao sintoma. A alternativa é o exercício time-contingent: a progressão segue um plano combinado antes (tempo, repetições, carga), e a dor deixa de ser o único sinal que decide o que acontece na sessão.

A equipe de Anneleen Malfliet testou essa segunda abordagem junto com educação em neurociência da dor e manejo de estresse, e chamou o pacote de MPNA. A comparação foi com o cuidado usual (UC): educação com explicação biomédica e exercício guiado pela dor.¹

Como o estudo foi feito

Foram 120 participantes, 60 por grupo, com idade média de 41,4 anos (DP 11,3) e 74,2% de mulheres, recrutados entre 2017 e 2022.² Os dois grupos fizeram 18 sessões individuais em 16 semanas: 3 de educação e 15 de exercício. Cada fisioterapeuta atendia só um dos grupos, o que evita que a mesma pessoa misture as duas abordagens.¹

O ponto forte do desenho é este: a dose foi a mesma dos dois lados. O que mudou foi o conteúdo da educação e o critério de progressão do exercício. Assim, uma diferença entre os grupos não pode ser atribuída a um grupo ter recebido mais atenção.

A randomização foi gerada por computador, em blocos estratificados por centro, com envelopes opacos selados. Isso protege o sigilo de alocação: quem incluía o participante não sabia para qual grupo ele iria.³ Avaliadores e estatístico não sabiam o grupo de cada pessoa. Os participantes sabiam qual tratamento recebiam, mas não qual era a hipótese.³

As medidas foram feitas no início, ao fim do tratamento, aos 6 e aos 12 meses. A medida principal, definida antes do estudo começar, foi a incapacidade aos 6 meses, pelo Neck Disability Index (NDI).⁴

O que aconteceu

Incapacidade: a medida principal não mostrou diferença

Os dois grupos melhoraram. O NDI caiu 5,74 pontos (33,3%) no grupo do plano e 3,22 pontos (15,8%) no grupo guiado pela dor.⁵ Mas a pergunta do estudo não é se cada grupo melhorou, e sim se um melhorou mais que o outro. Aos 6 meses, a diferença entre eles foi de 2,38 pontos, com intervalo de confiança de 95% de −0,12 a 4,89 e P = .15.⁶

Logo após o tratamento e aos 12 meses, a diferença foi significativa a favor do plano: 3,55 pontos (IC 95% 1,12 a 6,26; P = .006) e 3,54 pontos (IC 95% 0,81 a 6,28; P = .02).⁷ Os dois valores ficam praticamente em cima da MCID de 3,5, e o limite inferior dos intervalos fica bem abaixo dela. Quando os autores ajustaram a análise pela incapacidade de cada pessoa no início, as diferenças diminuíram e ficaram abaixo da MCID nos três momentos.⁸

Dor: caiu igual nos dois grupos

A intensidade da dor, numa escala de 0 a 10, não diferiu entre os grupos em nenhum momento até 12 meses.⁹

Medo relacionado à dor: caiu mais no grupo do plano

O medo e a ansiedade ligados à dor, medidos pelo PASS-20 (0 a 100), caíram mais no grupo do plano em todos os momentos: 11,26 pontos de diferença ao fim do tratamento, 9,17 aos 6 meses e 11,05 aos 12 meses.¹⁰ É o resultado mais consistente do estudo, mas é um desfecho secundário. O estudo não foi dimensionado para ele, e os próprios autores chamam esses achados de explorativos.¹⁰

Os outros números

A interpretação dos autores resume bem o que os dados permitem levantar: as pessoas podem ter menos incapacidade, medo e ansiedade sem necessariamente relatar menos dor.¹³

"patients can experience less disability, fear, and anxiety without necessarily reporting lower pain levels."

Os cuidados na leitura

Algumas limitações os autores reconhecem. Outras aparecem quando se compara o artigo com o protocolo e com os suplementos.

• Participantes sabiam o que recebiam, e as medidas eram questionários respondidos por eles. O estudo se descreve como triplo-cego, mas isso vale para avaliador e estatístico, não para quem preenche o questionário.³ Expectativa pode mexer em resposta autorrelatada.
• Muitas comparações. Foram 21 desfechos em até 4 momentos, e os autores escrevem que não aplicaram correção para comparações múltiplas.¹⁴ A nota da Tabela 3, por outro lado, fala em correção de Bonferroni.¹⁵ A leitura mais provável é que a correção foi feita entre os momentos de cada desfecho, e não entre os 21 desfechos. O artigo não deixa isso claro. Com tantos testes, alguns resultados significativos aparecem por acaso.
• Perda desigual de participantes. Aos 6 meses faltavam questionários de 19 dos 60 no grupo do plano e de 13 dos 60 no grupo guiado pela dor.¹⁶
• Diferenças no início. O grupo guiado pela dor começou com mais medo (PASS 35,8 × 31,6), mais sinais de sensibilização central, mais pessoas afastadas do trabalho (20,0% × 6,7%) e mais processos de seguro (38,3% × 28,3%).¹⁷ Isso pode favorecer o grupo do plano.
• Comparação dentro do grupo usada como argumento. Na discussão, os autores destacam que o grupo do plano passou da MCID aos 6 meses e o outro não.¹³ Essa é uma comparação de cada grupo consigo mesmo e não substitui a comparação entre grupos, que foi negativa.
• O que o protocolo previa e não apareceu. O protocolo registrado previa relatar a porcentagem de pacientes que passaram da MCID na medida principal.¹⁸ O artigo relata, no lugar, a porcentagem de pessoas sem dor, que não estava no plano de análise.¹¹
• Conflito de interesse. Dois autores têm um livro sobre educação em neurociência da dor, com royalties para a instituição.¹⁹ Não invalida o estudo, mas é um dado que o leitor precisa ter.

O que o estudo não diz

• Que educação em dor reduz a dor. A intensidade da dor não diferiu entre os grupos.
• Que o resultado vale para qualquer dor crônica. A amostra é de dor no pescoço após lesão em chicote, em adultos de 18 a 65 anos, na Bélgica.
• Qual parte funcionou. Educação, manejo de estresse e exercício vieram juntos, como pacote.
• Que a fisioterapia comum não funciona. O grupo guiado pela dor também melhorou.
• Nada específico sobre treino de força. A diferença entre os grupos foi o critério de progressão e a educação, não o tipo de exercício.

O que eu levo para o treino

Um estudo com resultado principal negativo e achados secundários consistentes não muda a prática sozinho, mas ajuda a pensar. O que tiro dele é que dor e capacidade não andam necessariamente juntas: neste estudo, o medo e a limitação melhoraram mais num grupo sem que a dor tenha caído mais. Por isso, no planejamento, a dor entra como uma informação importante, mas não como o único critério para decidir se o treino avança.

A forma de progredir continua dependendo de cada pessoa. É para isso que serve a avaliação.

Referência

Malfliet, A., Lenoir, D., Murillo, C., Huysmans, E., Cagnie, B., Meeus, M., Willaert, W., Ickmans, K., Danneels, L., Bontinck, J., Nijs, J., & Coppieters, I. (2025). Pain science education, stress management, and cognition-targeted exercise therapy in chronic whiplash disorders: A randomized clinical trial. JAMA Network Open, 8(8), e2526674. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2025.26674